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國家有關談判藥品納入支付範圍有關通知

有關我院高值特藥適用範圍和需提供材料
 
 
序號
通用名  
劑型
 
適用範圍
 
分類
 
適用病種
 
申報材料
 
 
 
 
1
 
 
 
 
康柏
西普
 
 
 
 
眼用注
射液
50歲以上濕性年齡相關性黃斑變性患者,並符合以下條件: 1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科專科醫院醫師處方; 2.病眼基線矯正視力0.05-0.5; 3.事前審查後方可用,初次申請需有血管造影及OCT (全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據: 4.每眼累計最多支付9支,每個年度最多支付4支。  
 
 
 
眼科
用藥
 
 
 
 
濕性年齡相關性黃斑變性
1.眼底檢查
2.入院記錄
3.出院小結
4.血管造影劑OTC(全身情況不允許的患者可以提供OTC
5.B病眼基線矯正視力0.05-0.5 6.診斷證明
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
雷珠單抗
 
 
 
 
 
 
注射劑
50歲以上混性年齡相關性黃斑變性患者,並符合以下條件: 1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科專科醫院醫師處方: 2.病眼基線矯正視力0.05-0.5; 3.事前審查後方可用,初次申請需有血管造影及OCT (全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據: 4.每眼累計最多支付支, 每個年度最多支付4 支。  
 
 
 
 
眼科用藥
 
 
 
 
 
濕性年齡相關性黃斑變性
1.眼底檢查
2.入院記錄
3.出院小結
4.血管造影劑OTC(全身情況不允許的患者可以提供OTC
5.B病眼基線矯正視力0.05-0.5
6.診斷證明
 
                                                           
                                                                 特藥購藥流程
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                     特药定点零售药店名单
 
序號 名稱 地址 聯系電話
1 國藥控股陝西大藥房有限公司 長樂西路3 82542803
 
2
上藥科園信海陝西醫藥有限公司西安新特大藥房  
長樂中路240
 
83204706
 
3
老百姓大藥房連鎖(陝西)有限公司西安北大街店  
西五路163
 
87371519
 
4
陝西衆信醫藥超市有限公司西安賽好健康醫藥店  
中貿街1-10104
 
85575758
 
5
西安醫藥股份大藥房連鎖有限公司東二店  
東柳巷8
 
87260410

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