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醫保專欄
   
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醫保專欄

醫保政策彙編

目  录
 
一、門診醫保身份確認
二、西安市城鎮醫療保險門診報銷政策
三、陝西省直屬醫療保險門診報銷政策
四、西安市离休醫保政策彙編
五、工傷報銷政策
六、西安市醫保、居民醫保政策彙編
七、省醫保政策彙編
八、西安市合療政策彙編
九、省內合療政策彙編
十、省外合療政策彙編
 
 

 
門診醫保身份確認
 
1、西安市醫保患者:出具身份證和西安市醫保卡
2、西安市居民醫保患者:出具身份證、西安市城鎮居民醫保證、
3、省直醫保患者,:出具身份證和省直醫保卡;
4、西安市新农合患者:出具身份证 、合疗证。
5、省内、省外各地新农合患者:出具身份证 、合疗证。到门诊一楼合疗办审核,审核盖章。
 
以上患者請到門診樓1層人工挂號台挂號;眼科患者到眼科門診二層人工挂號台挂號,辦理身份確認、挂號直補業務。自助挂號機不支持診療費醫保(合療)支付補助。
 
 
 

 
西安市城鎮醫療保險門診報銷政策
 
一、門診特殊檢查
1、項目:CT和ECT、TCD、核磁共振、心髒B超、胃鏡、結腸鏡、動態心電圖、體外震波碎石治療泌尿系。
2、醫保審批交費、流程:
參保職工持醫保卡或社保卡、身份證→門診醫師開具檢查單→醫保辦審核蓋章→醫保收費窗口交費,個人自付30%,統籌支付70%;
二、特殊藥品
1、項目:康柏西普、雷珠單抗
2、申請流程:
參保患者提供病曆檢查報告資料→參保患者在醫保辦領取申請表(一式三份)→責任醫師審核資料,制定治療方案,用藥周期和計劃→醫保辦核對相關資料→醫保辦在醫保系統上傳診療計劃→醫療保險經辦機構審核→審核通過在特定醫院或藥店結算。
 
 
 
 
 

陝西省直屬醫療保險門診報銷政策
 
一、門診特殊檢查
1、項目:CT和ECT、TCD、核磁共振、心髒B超、胃鏡、結腸鏡、動態心電圖、體外震波碎石治療泌尿系。
2、醫保審批交費、流程:
參保職工持醫保卡或社保卡→門診醫師開具檢查單→醫保辦審核蓋章→醫保收費窗口交費,個人自付30%,統籌支付70%;
二、特殊藥品:
1、項目:康柏西普、雷珠單抗
2、申請流程:
參保患者提供病曆檢查報告資料→參保患者在醫保辦領取申請表(一式三份)→責任醫師審核資料,制定治療方案,用藥周期和計劃→醫保辦核對相關資料→醫保辦在醫保系統上傳診療計劃→醫療保險經辦機構審核→審核通過在特定醫院或藥店結算。
三、門診慢性病就醫流程
參保患者持社保卡、身份證門診就醫→醫師開具處方、檢查或治療單→醫保辦審核、蓋章→醫保收費窗口交費→取藥、檢查和治療。
 






西安市离休醫保政策彙編
一、離休門診政策
  門診就醫流程:
持離休專用病曆到挂號室挂號→相應科室就診→參保人員或家屬持《離休醫療本》、醫保卡、委托書、委托人持本人身份證,門診醫師開具→處方、檢查申請單(雙份)→醫保辦5/6號窗口審核記賬→取藥、檢查和治療
注: 1、門診單次(日)費用不得超過1000元。
     2、门诊药品不能超过15天量、门诊输液不能超过2天、药物种类不能超过5种。
     3、门诊签字只能本人或委托人。
二、離休住院政策:
1、住院報銷政策:
  人員類型 起付線 報銷政策
 
 
西安市離休醫保
1945年9月2日之前的 全部報銷
 
1945年9月2日之後
 
醫保范围内医疗费用全部報銷;超醫保范围药品、检查、化验自付15%
  2、離休患者入出院流程:
持離休專用病曆到挂號室挂號→持離休專用病曆、住院證、醫保IC卡到醫保辦5號窗口審核→住院處繳納住院押金→到醫保辦6號窗口網上登記→到住院科室診治→出院後到醫保辦領取醫保審核預結算單→持預結算單與醫保卡出院結算處結賬→持結賬發票到醫保辦領取離休專用病曆。
 







工伤報銷政策
 
一、工傷門診就醫流程:(需攜帶就診卡、工傷挂賬單、身份證
患者持西安市工傷保險費用挂賬通知單、就診卡到醫保辦→經醫保辦審核蓋章→持挂賬通知單、就診卡在醫保辦審批登記挂號→到相關科室就診→到醫保辦審核記賬。
注:只能看挂賬單上工傷確認部位的病,治傷不治病。
二、工傷住院報銷:
1、除醫保外自费药品、检查以及与工伤無关的诊疗项目,其余符合的全部報銷。
2、工傷患者住院辦理入、出院流程:
  患者持入院证、挂账单通知单到醫保办审核盖章→患者持入院证到住院收费处交纳住院押金→持入院证、押金条到醫保办审核登记→经审核合格后将挂账通知单留存醫保办→持住院证到所属科室住院治疗→出院后到醫保办领取工伤结算单到出院结算单结账。
 
 
 
 
 


西安市醫保、居民醫保政策彙編
 
一、住院流程:
持本人醫保IC卡(居民醫保本)、住院證、身份證(戶口本)前往住院處首次繳納住院押金→到醫保辦辦理醫保審核登記手續→到住院科室診治。
二、補償政策:
 1、住院補償:
醫保類型 起付線 報銷比例
 
市醫保
第一次 800元 在職人員:85%
退休人員:88%
第二次 550元
第三次 350元
居民醫保 500元 少年兒童:70%
成人:60%
80歲以上:80%
90歲以上:90%
 
 
 
 
 
 







2、生育補償:
市醫保 病種 報銷標准
 
生育
剖腹産(包含産前檢查內容) 6000元
陰式産(包含産前檢查內容) 4000元
一項孕産期並發症 2000元
兩項及以上孕産期並發症 3000元
3-7個月孕産婦終止妊娠 1000元
 
  3個月以下終止妊娠 350元
宮外孕保守治療 4000元
宮外孕手術治療 6000元

放置或取出節育器 300元
絕育手術 1000元
輸卵管、輸精管複通手術 1500元
 
 
居民
醫保
順産補助 2000元
剖腹産補助 3000元
 





























三、出院流程:
出院后到醫保办领取醫保审核预结算单→持预结算单、押金条、市醫保患者持醫保IC卡到出院结算处结账→持结帐发票到醫保办打结算单。
 
 
 
 
 
 
 
 

省醫保政策彙編
一、省内直属醫保:
  1、补偿范围:西安市省直属单位。
  2、报销提供材料:醫保卡、身份证。
  3、報銷政策:
醫保類型 起付線 報銷比例
 
 
省醫保
第一次 850元 在職人員:87%
退休人員:89%
第二次 660元
第三次 400元
 
 
 
 
 




注:同一年度第三次及三次以上住院起付線都为400元。
二、省内异地醫保:
   1、补偿范围:陕西省省内,除汉中以外。
   2、提供材料:转诊单(韩城、安康不需转诊单)、身份证
   3、報銷政策:结算由各地配置政策。
   注:(外伤、生育不报销),必须回当地醫保中心进行报销。
三、省外異地:
1、補償範圍:全國已聯網。
2、提供材料:持醫保卡、身份证、在当地醫保中心备案。
3、報銷政策:结算由各地配置政策
四、省醫保入、出院流程:
持本人社保卡、住院证到醫保办5号窗口办理住院审核→住院处缴纳住院费→醫保办5号窗口登记住院→到住院科室诊治→出院后到醫保办领取醫保审核结算单→持结算单、社保卡到出院结算处结账。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 西安市新農合政策彙編
一、補償地區範圍:
市合療包含長安、周至、藍田、戶縣、未央、雁塔、西鹹、閻良、灞橋、臨潼、高陵、港務區。
二、住院需提供材料:
合療本、戶口簿、身份證、轉診單、住院證、押金條。
注:1、不需提供转诊单患者:①5周岁以下儿童、65岁以上老年等特殊患者;②孕产妇;③恶性肿瘤 ④眼科 ⑤急诊、危重;
2、少年儿童無身份证患者需提供父母双方身份证;
3、生育患者還需提供雙方結婚證、雙方身份證、准生證;
三、城乡居民醫保(新农合)患者异地就医自费结算出入院报销流程:
門診就醫,開具住院證→住院處辦住院手續,繳納住院押金→.持轉診單及相關證件至農合審核窗口蓋章審核→科室住院治療→出院護士送賬單至合療科、病人病案室複印病曆→合療辦結算→出院處結賬。
四、補償政策
市三級醫院 起付線 報銷比例 少年兒童及大學生補償比例 80歲及以上老人補償比例 90歲及以上老人補償比例
GOGO体育 2000元 65% 70% 80% 90%










注:少年兒童指中小學階段的學生和其他未滿18周歲的少年
四、“貧困人口”補償政策:
    1、补偿对象:参保贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象
2、實行“先診療後付費”:參保貧困人員在區、市級協議醫療機構就診,實行零住院押金,辦理入院手續不繳納預付款。
3、在各级各类定点医疗机构就诊,符合技术转诊规范、按照规范执行的住院報銷比例,在现有報銷比例基础上提高10个百分点。
     4、出院实行“新农合、大病保险、民政救助、”一站式结算。
 五、外傷患者補償:(外傷病例實行先公示、後補償。
須在就醫醫院合療辦領取並填寫《外傷原因調查表》由村委會2位調查人員進行外傷原因調查,根據所調查原因填寫《外傷原因公示表》按要求進行公示(工傷、交通事故、打架鬥毆等不予報銷)。
 

 






陝西省省內新農合政策彙編
一、補償地區範圍:
省內合療指陝西省內所有地區患者。
二、患者住院需提供材料:
合療本、身份證、轉診單或異地就醫備案表、住院證、押金條。
注:1、不需提供轉診單患者:①5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊患者;②孕産婦;
2、生育患者還需提供雙方結婚證、雙方身份證、准生證;
三、城乡居民醫保(新农合)患者异地就医即时结算出入院报销流程:
门诊就医,开具住院证→住院处办住院手续,缴纳住院押金→.持转诊单及相关证件至醫保合疗窗口审核盖章→科室住院治疗→出院护士送账单至合疗科→合疗办结算→出院处结账。
四、補償政策:
市三級醫院 起付線 報銷比例 80歲及以上老人補償比例 90歲及以上老人補償比例
GOGO体育 3000元 (五官科0-14歲兒童)2100元 55% 80% 90%
           
 
 
 
 





五、“貧困人口”補償政策:
1、在各级各类定点医疗机构就诊,符合技术转诊规范、按照规范执行的住院報銷比例,在现有報銷比例基础上提高10个百分点。
2、(大病保險、民政救助)一站式結算尚未開通。
六、外傷患者補償:外傷患者必需回當地合療經辦中心進行報銷。









省外新農合政策彙編
一、補償地區範圍:
省外合療包含遼甯、吉林、安徽、海南、貴州
二、患者住院需提供材料:
合療本、身份證、轉診單、住院證、押金條。
注:轉診單需提供紙質和電子轉診
三、新型農村合作省外醫療患者住院流程:
持合疗证或醫保证在门诊专科挂号就诊,开具住院证→持转诊单及相关证件办理入院登记手续→到相应科室病区住院→出院时持账单到合疗办进行结算→出院处进行结账
四、補償政策:
參合省 醫院級次 起付線 費用分段 補償比例 特別說明
遼甯 不區分 10000以下 30%  
 
安徽省:执行分段保底补偿政策,即按照起付線至5万元费用补偿比40%,5万元至10万元费用补偿45%,10万元以上费用补偿50%。
10000以上 40%
吉林 不區分 1500 55%
安徽 不區分 總費用*25%(最小不低于1000,最大不高于20000) 60%
海南 不區分 800 55%
貴州 二級醫院 1000 65%
三級醫院 1500 60%
             






















五、外傷患者補償:外傷患者必需回當地合療經辦中心舉行報銷。
 
 
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